来访人姓名

电话

地址

邮编

身份证件号码

来访人数

年龄

不到30岁  30岁至50岁  50岁以上工

性别

男  女工

婚姻状况

职业

企业员工  农民  失业  其他工

文化程度

初中及以下  高中或中专  大学专科  大学本科及以上工

家庭经济状况

好  一般  差工 

是否低保户

反映问题类型

告诉  申诉  执行  催办  反馈情况  其它工

目前您反映

案件的阶段

一审审理中  一审判决后  二审立案阶段  二审审理中工

二审判决后  生效判决前  执行中  申请申诉、再审审理中工

申请申诉、再审判决后  申请判后答疑  信访终结后工 

信访持续时间

不到一年  一年以上不到三年  三年以上工

相关案号

经办人

相关部门

本院

基层法院

信访请求：

处理意见：

                 签名：

          年   月   日